ANEMIA SIDEROPENICA IN ETÁ PEDIATRICA
Il ferro struttura varie proteine, alcune delle quali partecipano al trasporto, allo stoccaggio e all'utilizzo dell'ossigeno (emoglobina, mioglobina), mentre altre sono coinvolte nel trasferimento di elettroni (citocromi).
L'anemia sideropenica è, in assoluto, la più frequente e diffusa malattia ematologica.
L'Organizzazione Mondiale della Sanità stima che ci siano circa 2 miliardi di persone affette da questa malattia. Di questi il 20,1% dei bambini tra 0 e 4 anni e il 5,9% tra 5 e 14 anni. Una maggiore presenza è registrata nei paesi sottosviluppati, diretta conseguenza dello stato di malnutrizione della popolazione.
L’anemia costituisce la principale manifestazione della carenza di ferro, ma per il coinvolgimento del ferro in quasi tutte le attività enzimatiche, la sua carenza cronica nei primi 2-3 anni di vita, può comportare, oltre a sintomi propri dell’anemia, una inadeguata funzione cognitiva, con ritardato sviluppo, disturbi del comportamento e dell’apprendimento e scarso rendimento scolastico.
L’anemia sideropenica si instaura in modo lento e subdolo, in quanto in condizioni di carenza di ferro, qualunque ne sia la causa, l’organismo mette in opera dei meccanismi di compenso propri del metabolismo del ferro che ne mascherano i sintomi nelle prime fasi di sviluppo della malattia.
La principale caratteristica di questo tipo di anemia è l’instaurarsi di una carenza di ferro (Fe), elemento essenziale per la vita. Nel nostro corpo ne abbiamo circa 4-5 grammi in condizioni normali, di cui ben 3 grammi presenti nell'emoglobina a completare una particolare struttura definita gruppo Eme. La molecola di ferro in questo gruppo Eme è fondamentale per la capacità di legare l'ossigeno, rendendone così possibile il trasporto a tutte le cellule del corpo.
Nella norma perdiamo una determinata quantità di ferro ogni giorno: circa 1,4 g nelle donne, 0,8 g negli uomini. Questa perdita viene reintegrata attraverso gli alimenti, ma nel caso si vada incontro ad una momentanea carenza, questa viene compensata dalla mobilitazione del Fe in riserva, immagazzinato principalmente sotto forma di ferritina.
La sideropenia evolve attraverso 3 fasi:
- Deplezione dei depositi: costituisce la fase iniziale della carenza marziale ed è caratterizzata dalla diminuzione della ferritina, senza anemia e alterazione degli indici eritrocitari.
- Eritropoiesi carente: compare quando le riserve di ferro sono deplete, senza anemia, tendenza alla microcitemia (globuli rossi di dimensioni ridotte) e ipocromia, con alterazione dei parametri di valutazione dello stato marziale.
- Anemia sideropenica conclamata: caratterizzata da microcitemia, ipocromia ed alterazione dei parametri di valutazione dello stato marziale.
FERRO E ALIMENTAZIONE
L’assorbimento del ferro contenuto nel latte materno è di circa 2-3 volte superiore a quello contenuto nel latte vaccino, in quanto il latte materno è più ricco di sostanze favorenti l’assorbimento quali il lattosio, lattoferrina, acido ascorbico, e più povero di sostanze inibenti di cui il latte vaccino è invece ricco: quali caseina, calcio e fosforo.
L’assorbimento del ferro contenuto negli alimenti dipende dalla quantità e dalla forma del ferro, dalla interazione fra i costituenti la dieta e dai meccanismi della mucosa intestinale. In condizioni normali la quantità di ferro assorbita dagli alimenti ammonta a circa il 10% del suo contenuto totale (0,5-1 mg/die) e può aumentare di circa 3,5 mg/die in condizione di carenza marziale.
La biodisponibilità del ferro contenuto negli alimenti è in rapporto alla sua condizione di ferro EME o non-EME. Il ferro EME viene assorbito direttamente da recettori presenti sulle cellule intestinali e sebbene costituisca solo il 10-15% del ferro alimentare presente in una dieta bilanciata, viene assorbito per il 60-65%.
Il ferro non-EME invece, pur rappresentando la quota più alta di ferro (85-90%) in una normale dieta, viene assorbito per il 10-15%
Contenuto in ferro/100g di alimento:
Ferro eme: carne di maiale (2-6 mg), manzo (3,5-4 mg), coniglio (2-3 mg), pollame (2-3 mg), pesce (1-2 mg)
Ferro non-eme: latte (0,2 mg), uova (2,5 mg) formaggio (0,5-2 mg), verdura (1-2 mg), spinaci (3 mg), riso (0,2 mg), pane e pasta (1-2,5 mg) fagioli e ceci (4,5-5 mg) lenticchie (7 mg), frutta secca (5,5 mg).
DIAGNOSI DELLA CARENZA DI FERRO E ANALISI DI LABORATORIO
La comparsa dell'anemia è un processo molto lento. In una prima fase vengono utilizzate le riserve di ferro (sideropenia) e quando queste terminano si instaura l’anemia vera e propria.
I sintomi tipici dell’anemia sideropenica sono pallore, astenia, cardiopalmo, dispnea da sforzo, ma possono essere presenti anche lesioni della cute e fragilità delle unghie.
Per la diagnosi dell'anemia sideropenica si prendono in considerazione i valori di emoglobina, ferritina e recettore stabile della transferrina (sTFR). Quest'ultimo in particolare risulta essere molto utile nel diagnosticare degli stati di anemia anche laddove questi non siano rilevabili con il solo valore della ferritina.
Sul piano ematologico l’anemia sideropenica si presenta con livelli di (Hb minori al 3° centile per età e sesso) ipocromica, microcitica (MCV < al 3° centile per età e sesso), con contenuto e concentrazione emoglobinica globulare ridotti (MCH e MCHC) e ridotta produzione reticolocitaria.
Le indagini biochimiche nell’anemia sideropenica sono caratterizzate dalla diminuzione della sideremia (che da sola non è sufficiente alla diagnosi di anemia sideropenica), aumento della quota di trasferrina insatura, diminuzione dell’indice di saturazione della transferrina insatura, diminuzione dell’indice di saturazione della transferrina con una diminuzione molto precoce della ferritina plasmatica. Negli ultimi anni in diagnostica è stato introdotto il dosaggio del recettore solubile della trasferrina (TfRs) che risulta elevato nei soggetti con anemia sideropenica.
PROFILASSI MARZIALE DEL LATTANTE FINO ALL’ADOLESCENZA
| Età | Indicazioni |
Lattanti | Importante promuovere l'allattamento al seno per lo meno per 6-12 mesi; qualora non possibile, è consigliabile l'uso di formule arricchite in ferro (12 mg/l) |
Lattanti di basso peso alla nascita | è indicata la somministrazione di ferro come prevenzione. In rapporto al peso si una una dose che va da 1 a 4 mg/Kg/die; Nell'allattato con formula la profilassi è indicata a partire del quarto mese alla dose di 1 mg/Kg/die, mentre nell'allattamento al seno dal sesto. In entrambi i casi l'integrazione con ferro va protratta fino al primo anno, senza superare la dose massima di 15 mg/die. |
Svezzamento | è necessario garantire ferro-eme (carne, pesce) e/o sostanze favorenti l'assorbimento, nonchè limitare limitare l'uso di cibi contenenti sostanze inibenti . |
Età pediatrica | La profilassi consiste in una corretta alimentazione |
Adolescenza | Prestare particolare attenzione quando, all'aumentato fabbisogno si associano spesso cattive abitudini alimentari dettate dallo stile di vita (fast-food, diete sbilanciate, diete evgetariane, obesità). |
TERAPIA
Il primo passo nella terapia dell'anemia sideropenica o della carenza di ferro consiste nella individuazione ed eliminazione della causa che l'ha determinata.
L'integrazione per via orale è quella preferita, salvo rare eccezioni. Una dose di ferro ottimale, di 1-3 mg/Kg va ripartita in due somministrazioni, lontano dai pasti in quanto l'assunzione con gli alimenti, in particolare con il latte, ne riduce la biodisponibilità di oltre il 50%.
I sali ferrosi (ferro bivalente) sono assorbiti circa tre volte di più rispetto a quelli ferrici (ferro trrivalente), 3 mg di ferro elementare, che è la dose /kg mediamente consigliata per la terapia, sono contenuti in 15 mg di solfato ferroso, in 9 mg di fumarato e succinato e in 26 mg di ferro gluconato.
Negli utltimi anni un nuovo sale ferroso, il ferro bisglicinato chelato, (FeBC) è entrato a far parte dell'armamentario terapeutico del medico nella profilassi e nella terapia della carenza di ferro.
La struttura e l'assorbimento del ferro bisglicinato chelato (caratterizzato da un peso molecolare più basso e una maggiore assorbibilità), rendono conto della maggiore biodisponibilità rispetto ad altri prodotti ed in particolare al solfato ferroso, che solitamente è il composto di riferimento.
Nella prevenzione e nel trattamento dell'anemia del pretermine il ferro bisglicinato chelato può essere considerato una valida alternativa al solfato ferroso. Studi randomizzati hanno dimostrato come un trattamento con ferro bisglicinato chelato alla dose di 0,75 mg/kg/die abbia eguale efficacia se comparato al trattamento con solfato ferroso alla dose di 3 mg/kg/die con minori effetti collaterali e durata minore della terapia.
La terapia dell'anemia sideropenica, oltre alla ricerca e alla rimozione della causa che l'ha determinata, può essere divisa in due parti:
1. il raggiungimento dei livelli normali di emoglobina
2. il ripristino delle riserve di ferro
Per ottenere il completo ripristino delle scorte di ferro, l terapia dovrebbe essere continuata almeno per tre mesi dopo la normalizzazione dei livelli di emoglobina. . Il ferro bisglicinato chelato sembra più efficace nel ripristino e nel mantenimento dei livelli di ferritina, per una minore durata del tempo di supplementazione. Rispetto agli altri sali ferrosi,l'assorbimento del ferro chelato bisglicinato dimostra essere direttamente proporzionale alle richieste di ferro, rendendo tale formulazione un prodotto sicuro nel trattamento e nella profilassi dell'anemia sideropenica.
Interazioni Farmacologiche
Sono note interazioni del ferro con alcuni farmaci che ne riducono l'assorbimento quali antiacidi, colestiramina, antinfiammatori FANS inibitori della COX 1, penicillammina, tetracicline, alcune vitamine e alcuni sali minerali.
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